📋 株式会社テイクス — 協力業者登録申請書
株式会社テイクス 御中
協力業者 登録申請書
Partner Company Registration Form
申請日：
【ご注意】 本申請書にご記入いただいた情報は、協力業者選定・登録管理の目的のみに使用します。 太枠の必須項目は必ずご記入ください。審査結果は書類受領後2〜3週間以内にご連絡いたします。 虚偽の記載が判明した場合は登録を取り消すことがあります。添付書類チェックリストを最終ページでご確認ください。
1
会社基本情報
必須
会社名（法人名）
正式名称でご記入ください（株式会社・有限会社等を含む）
フリガナ
代表者氏名
代表取締役・代表者名
フリガナ
本社所在地
〒
電話番号
代表電話
FAX番号
携帯電話（任意）
メールアドレス
ホームページURL
設立年月日
創業年数
資本金 万円
法人番号
2
申請担当者・連絡先
必須
担当者氏名
氏名
フリガナ
部署・役職
担当者直通電話
担当者メール
3
会社規模・人員体制
必須
区分 正社員 パート・アルバイト 外注・協力スタッフ 合計
人数 —
年間売上高（直近） 万円
主な取引エリア
繁忙期の稼働可能人数 名程度
4
取扱業務・得意分野
必須
申請業務区分
その他業務の詳細
業務の得意分野・強み
対応可能な発注規模
5
許認可・保有資格
建設業許可
産業廃棄物収集運搬業許可
その他許認可
▼ 主要保有資格（代表的なもの最大10件）
No. 資格名称 保有人数 備考（等級・専門分野等）
6
主要施工・業務実績（直近3年）
必須
代表的な案件を最大5件ご記入ください。
No. 年月 工事・業務名称 発注者名 契約金額（概算） 備考（工期・役割等）
7
社会保険・各種保険加入状況
必須
保険種別 加入状況 加入番号・証明書番号等 備考
雇用保険
健康保険
厚生年金保険
労災保険
賠償責任保険
補償額：
8
安全衛生管理体制
必須
安全衛生管理責任者
過去3年間の労働災害
安全教育の実施
9
財務・取引情報
任意
主要取引銀行
振込口座情報
銀行名
支店名
口座種別
口座番号
口座名義（カナ）
主要取引先（元請）
10
反社会的勢力排除・誓約事項
必須
申請者は、株式会社テイクス（以下「貴社」）との取引にあたり、以下の事項を誓約いたします。
  • 現在、暴力団、暴力団員、暴力団関係企業、総会屋、社会運動等標榜ゴロ、特殊知能暴力集団等その他これらに準ずる者（以下「反社会的勢力等」）に該当しないこと、また、反社会的勢力等と何ら関係を有しないこと。
  • 貴社との取引にあたり、自ら又は第三者を利用して暴力的な要求行為、法的な責任を超えた不当な要求行為、脅迫的な言動、業務妨害等を行わないこと。
  • 法令・定款その他社内規則を遵守し、適正な業務遂行に努めること。
  • 個人情報の取扱いについて適切な管理体制を整備し、個人情報保護法その他関連法令を遵守すること。
  • 施工（業務遂行）にあたり、労働安全衛生関連法令を遵守し、適切な安全管理を行うこと。
  • 再委託（下請け）を行う場合は、事前に書面で貴社の承認を得ること。
  • 上記事項のいずれかに違反した場合、または違反が判明した場合には、貴社の判断により協力業者登録を取り消され、契約を解除されることに同意すること。
11
備考・自由記入欄
任意
12
添付書類チェックリスト
必須
📎 提出書類をチェックしてご提出ください

🖊️ 申請者（会社）署名・捺印

会社名
代表者名
署名日
代表者印
印
担当者印
印

🔒 株式会社テイクス 受付欄（事務局記入）

受付日
受付番号
担当者
受付担当印
印
審査責任者印
印
⚙️ 審査記録（社内使用欄） 内部管理用
評価項目 評価（5段階） コメント・確認事項 確認者 確認日
書類完備確認
技術力・実績
財務健全性
反社チェック
面接評価
総合判定
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